乳腺癌

疾病本质

定义与分类

• 组织学类型
  • 非浸润性癌
    • 导管原位癌（DCIS）
      • 癌细胞局限导管内
        • 未突破基底膜
  • 浸润性癌
    • 浸润性导管癌（IDC）
      • 占全部病例约80%
        • 可转移至淋巴结/远处
    • 浸润性小叶癌（ILC）
      • 多灶性生长
        • 影像易漏诊
• 分子分型（2013 St. Gallen共识）
  • Luminal A型
    • ER+/PR+、HER2-、Ki-67低
      • 内分泌治疗敏感
        • 预后最佳
  • Luminal B型
    • ER+/PR+、HER2±、Ki-67高
      • 需化疗+内分泌±抗HER2
  • HER2过表达型
    • HER2+、ER/PR-
      • 靶向药（曲妥珠单抗等）为核心
  • 三阴性型（TNBC）
    • ER-/PR-/HER2-
      • 缺乏靶向选择
        • 免疫治疗（PD-1/PD-L1）成新方向

流行病学

• 全球负担
  • 2020年新发226万
    • 占女性癌种24.5%
      • 首次超越肺癌
• 中国数据
  • 年龄标化发病率30.8/10万
    • 城市高于农村
      • 东沿海最高
• 趋势
  • 年均增长3–4%
    • 发病年轻化（<40岁占10%）

病因与危险因素

不可控因素

• 性别与年龄
  • 女性>99%
    • 风险随年龄递增
• 遗传突变
  • BRCA1/2
    • 终身风险60–70%
      • 三阴性乳腺癌多见
  • TP53、PALB2、CHEK2
    • 中等外显基因
• 家族史
  • 一级亲属患病
    • 相对风险×2

可控/环境

• 生殖因素
  • 初潮早、绝经晚
    • 雌激素暴露窗口延长
  • 未生育或首胎>30岁
    • 乳腺分化未完成
• 生活方式
  • 饮酒
    • 每日10 g酒精↑7–10%风险
  • 肥胖（绝经后）
    • 脂肪组织芳香化酶↑→雌激素↑
• 辐射暴露
  • 青春期胸部放疗
    • 如霍奇金淋巴瘤治疗
• 外源激素
  • 长期联合MHT>5年
    • 风险↑2倍

临床表现

早期信号

• 无痛性肿块
  • 质硬、边界不清
    • 多位于外上象限
• 皮肤改变
  • 橘皮样（橘皮征）
    • 皮下淋巴管阻塞
  • 酒窝征
    • Cooper韧带受牵拉
• 乳头异常
  • 血性溢液
    • 导管内癌或乳头状瘤
  • 乳头回缩
    • 肿瘤牵拉大导管

进展期症状

• 腋窝淋巴结肿大
  • 质硬、融合
    • 提示区域转移
• 远处转移
  • 骨痛（骨转移70%）
  • 咳嗽/气促（肺转移）
  • 黄疸（肝转移）

筛查与诊断

筛查策略

• 一般风险女性
  • 20–39岁
    • 临床乳腺检查（CBE）每3年
  • 40–69岁
    • 乳腺X线（钼靶）每1–2年
• 高风险人群
  • BRCA携带者
    • 乳腺MRI每年+钼靶

影像检查

• 钼靶X线
  • 微钙化簇
    • 典型DCIS表现
• 超声
  • 区分囊实性
    • 适合致密型乳腺
• MRI
  • 多灶/多中心评估
    • 灵敏度>90%

病理确诊

• 穿刺活检
  • 空心针（CNB）
    • 金标准
• 免疫组化
  • ER、PR、HER2、Ki-67
    • 指导分型与治疗

分期系统（AJCC第8版）

• T（肿瘤大小）
  • T1≤2 cm
• N（淋巴结）
  • N1mi微转移（0.2–2 mm）
• M（远处）
  • PET-CT/骨扫描
    • 确诊IV期

治疗体系

手术

• 乳房手术
  • 保乳术（BCS）
    • 切缘阴性+术后放疗
  • 全乳切除
    • 即刻/延迟重建（假体/自体）
• 腋窝处理
  • 前哨淋巴结活检（SLNB）
    • 蓝染+同位素双示踪
  • 腋窝清扫（ALND）
    • ≥3枚宏转移

放疗

• 全乳/胸壁照射
  • 剂量40–50 Gy
    • 瘤床加量10–16 Gy
• 加速部分乳腺照射（APBI）
  • 5天完成
    • 适合低危早期

药物系统治疗

• 化疗
  • 蒽环+环磷酰胺序贯紫杉
    • AC-T方案
  • 剂量密集方案
    • 2周疗↑DFS
• 内分泌治疗
  • 他莫昔芬（绝经前）
    • 5–10年标准
  • AI（芳香化酶抑制剂）
    • 来曲唑/阿那曲唑
  • 卵巢抑制（OFS）
    • GnRH激动剂
• 抗HER2靶向
  • 曲妥珠单抗
    • 1年辅助
  • 帕妥珠单抗
    • 双靶新辅助
  • T-DM1
    • 术后残留病灶
• 免疫治疗
  • PD-1抑制剂（帕博利珠单抗）
    • PD-L1 CPS≥10

新辅助与辅助策略

• 新辅助
  • 缩小肿瘤
    • 提高保乳率
  • 病理完全缓解（pCR）
    • 预后替代指标
• 辅助
  • 降低复发
    • 依据复发风险分层

预后与随访

预后因素

• 分期
  • 5年生存率
    • I期>99%
    • IV期仅30%
• 分子亚型
  • Luminal A
    • 10年BCSS 85%
  • 三阴性
    • 3年内高峰复发

随访方案

• 术后2年内
  • 每3–6月体检
    • 超声±钼靶
• 长期
  • 每年一次
    • 关注对侧第二原发

最新研究前沿

精准医学

• 多基因表达谱
  • Oncotype DX
    • 指导化疗豁免
  • MammaPrint
    • 70基因低风险可略化疗

新型靶向

• AKT抑制剂（Capivasertib）
  • PIK3CA/AKT突变
    • 联合紫杉醇↑PFS
• HER2低表达（IHC 1+或2+/ISH-）
  • T-DXd（抗体偶联药）
    • DESTINY-Breast04试验

免疫联合

• 新辅助TNBC
  • Keynote-522
    • 帕博利珠单抗+化疗

液体活检

• ctDNA MRD监测
  • 术后可检测微小残留
    • 提前7.9月预警复发

心理与社会支持

心理干预

• 焦虑/抑郁筛查
  • PHQ-9/GAD-7量表
    • 必要时转精神科
• 同伴支持
  • 降低孤独感

生育保护

• 化疗前咨询
  • 胚胎/卵母细胞冷冻
    • 5–10年妊娠安全

经济毒性

• 医保覆盖
  • 曲妥珠单抗集采降价
    • 年费用↓70%
• 患者援助项目
  • 中华慈善总会